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Casos prácticos de tratamientos de psiquiatria

Carmen, 36 años, Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Carmen se puso en contacto con nosotros dado que desde hacía unos meses presentaba mucho malestar psicológico, que no le permitía llevar una vida normal.

Era madre de dos hijos, la pequeña de 2 años. Refería recordar desde siempre tener una personalidad con tendencia a la introversión, rigidez y perfeccionismo, aunque no le había supuesto un malestar significativo a nivel vital e incluso le había permitido obtener muy buenos resultados en su vida académica.

Hacia los 22 años comenzó a presentar sintomatología obsesiva en forma de obsesiones de duda y comprobación (continuamente tenía que comprobar que hubiera cerrado el gas, la puerta de casa ...), en ocasiones incluso eso le impedía poder dormir más de 3 horas por la noche y le provocaba insomnio de mantenimiento. También presentaba sintomatología en forma de miedos de contaminación con necesidad de lavarse las manos repetidamente hasta llegar a provocarse lesiones cutáneas y necesidad de orden y limpieza continuos en el domicilio y en el lugar de trabajo, que reconoce que le empezaba a provocar problemas de adaptación tanto en el entorno laboral como en casa con su pareja.

En ese momento había consultado a un psicólogo, con el que siguió visitas durante meses ya un psiquiatra que le había diagnosticado de TOC y le había iniciado un tratamiento con un fármaco que no recordaba. Refería mejoría importante de los síntomas, por lo que finalmente abandonó los controles con los profesionales y unos años después disminuyó el tratamiento farmacológico bajo su criterio, sin seguimiento profesional.

Durante años, refiere que había podido funcionar, reconociendo exacerbación de los síntomas en periodos de mayor ansiedad, aunque no eran suficientemente graves como para hacerla consultar nuevamente a ninguna psiquiatra. Recuerda que ya en posparto de su primer hijo se produjo un empeoramiento importante de la clínica, coincidiendo con el estrés que acompaña al nacimiento de un hijo, pero que con ayuda de su pareja y su familia lo pudo manejar.

Refiere que desde el nacimiento de su segunda hija se había producido nuevamente una exacerbación importante de la sintomatología, con instauración progresiva, que en los últimos meses le provocaba un importante sufrimiento. A sus contenidos de orden, limpieza y comprobación, en muchas ocasiones dirigidas hacia su hija. Este hecho, junto con la aparición de fobias de impulsión en torno a la posibilidad de hacerle daño a su hija (miedo a perder el control y tirarla por la ventana o dejarla ahogarse durante el baño ), que evidentemente la paciente vivía con una intensa angustia, insomnio global, anorexia con disminución importante de peso y tendencia al retraimiento, con abandono de la relación con su hija por miedo a perder el control y hacerle daño. Esta sintomatología, evidentemente, iba asociada a un ánimo depresivo, apatía e incapacidad de disfrutar.

Al momento de conocer a Carmen, la orientación diagnóstica fue de TOC y sintomatología ansiosa y depresiva grave secundaria. Iniciamos tratamiento con clomipramina a dosis ascendente hasta 225 mg / día e inicialmente loracepam 3 mg / día y lormetazepam como hipnótico, que progresivamente se pudieron ir retirando a medida que realizábamos el incremento de la dosis de clomipramina.

Desde el momento inicial, con el tratamiento con benzodiacepinas, Carmen notó una mejoría importante en cuanto a su intensa ansiedad y los hábitos de sueño. Unas tres semanas después del inicio del tratamiento con clomipramina, se empezó a producir una importante mejoría en la sintomatología, encontrándose al momento actual prácticamente libre de síntomas obsesivos, eutímica y con capacidad de disfrutar nuevamente de su vida.

Juan Carlos, 56 años, Trastorno Bipolar tipo II

Juan Carlos era un hombre de 56 años, soltero, que vivía con su madre. Trabajaba de funcionario, con plaza de conserje en un edificio oficial desde hacía más de 30 años. En este periodo, había tenido que estar de baja laboral en varias ocasiones por descompensaciones de su trastorno psiquiátrico de base.

Aunque le era difícil filiar el momento del debut del trastorno, refiere como probable debut la presencia de un episodio depresivo hacia los 28 años, coincidiendo con la ruptura de una relación sentimental. Entonces refiere haberse encontrado muy mal, con importante apatía, anhedonia, ánimo triste, con tendencia al encamamiento (refiere haber estado más de un mes sin salir de la cama) y con disminución del apetito y pérdida de hasta 10 kg de peso en aproximadamente dos meses. En este contexto realizó una tentativa autolítica con sobreingesta de fármacos, por lo que tuvo que estar en la UCI de un hospital y posteriormente precisó un ingreso a una unidad de psiquiatría, donde estuvo aproximadamente un mes y recibió la orientación diagnóstica de depresión y tratamiento con antidepresivos.
Posteriormente había realizado seguimiento con varios profesionales, tanto a nivel psiquiátrico como psicológico, sin ningún ingreso más.

Refiere, a lo largo de estos años, presencia de períodos largos de sintomatología depresiva (a menudo sin ningún desencadenante evidente), que en algunos casos podían durar hasta meses, y reconocía una cierta estacionalidad de los mismos, con inicios de la descompensación depresiva coincidiendo con otoño (comentaba irónicamente que no recordaba una Navidad al que no hubiera sido deprimido), y finalmente una mejoría de la clínica hasta volver a estar eutímico, no estableciendo una clara correlación entre este hecho y la toma de fármacos. Espontáneamente no refería la presencia de episodios compatibles con sintomatología maniforme, pero al momento de interrogarlo específicamente sí que fue capaz de reconocer periodos de pocas semanas o meses que se alternaban con los depresivos y con los de eutimia durante los cuales el Juan Carlos se mostraba especialmente "contento", con cierta hiperactividad, incremento de gastos y planes que reconoce como inapropiados (en uno de estos episodios había decidido cambiar todas las luces de su casa por leds, lo que le había supuesto una gasto importante y que al momento actual valoraba como "extraña" y en otro de estos periodos estuvo a punto de pedir una excedencia en el trabajo para irse a vivir a la montaña y alejarse de la ciudad , pero que finalmente no lo hizo para no dejar sola a su madre a pesar de haber dado una paga y señal de una cantidad importante de dinero para la compra de una casa abandonada que quería renovar para hacer allí un albergue, dinero que evidentemente perdió). Con estas oscilaciones del estado de ánimo, el paciente refería haber sido prácticamente siempre con un estado de ánimo variable, lo que empezaba a tenerlo muy desesperanzado.

Con estos datos, la orientación diagnóstica fue de Trastorno Bipolar tipo II, por lo que se inició tratamiento con carbonato de litio en dosis ascendente hasta 1200 mg / día, realizando un control estricto de las litem (niveles plasmáticos con esta dosis 0 , 86). Dada la persistencia de la sintomatología depresiva, aunque había mejorado de manera muy importante, se valoró la necesidad de iniciar tratamiento con aripiprazol 5 mg / día, constatándose unas semanas después un retorno del paciente a la eutimia.

Se ha realizado seguimiento con Juan Carlos desde hace aproximadamente un año y medio, por el momento se ha mantenido estable a nivel afectivo, que como él comenta es el período más largo que él recuerda haber estado libre de enfermedad desde el debut de la misma.

Elena, 32 años. Trastorno depresivo mayor

Paciente de 32 años que acude a primera visita a los psiquiatras de Vic derivada por psicólogo por valoración de tratamiento psicofarmacológico. Se trata de chica sin antecedentes psiquiátricos previos que desde hace aproximadamente medio año realiza seguimiento con psicología por trastorno adaptativo con sintomatología mixta ansiosa depresiva raíz del divorcio y problemática económica y laboral que ha ido evolucionando hasta cumplir criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor pesar terapia cognitivo-conductual iniciada hace más de 6 meses. En el momento actual presenta importante sentimientos de tristeza, frustración y desesperanza con elevada labilidad, fácil tendencia al llanto, llegando a verbalizar ideas de muerte. Refiere también importante pérdida de 10 kg de peso en los últimos 4 meses por hiporexia dado sensación de nudo en el estómago que le impide comer. Explica falta de ánimos habiendo abandonado las actividades lúdicas y hobbies (antes salía a correr con unas amigas, iba al gimnasio, ..) desde hace unas semanas ni siquiera sale de casa. Refiere además, insomnio de conciliación y mantenimiento de meses de evolución refractario a tratamiento con alprazolam 12:25 mg pautado por el médico de cabecera. De baja laboral desde hace unos meses por interferencia de su sintomatología en su actividad laboral. Explica que ha mejorado con la terapia cognitivo conductual que realiza semanalmente con la psicóloga pero se considera necesario dada esta evolución tórpida - iniciar algún tipo de tratamiento psicofarmacológico.

Orientación diagnóstica: trastorno depresivo mayor
Dada la edad de la paciente y que previamente no había realizado tratamiento antidepresivo nunca se decide iniciar un ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) como escitalopram inicialmente a dosis bajas. Dado que este tipo de fármaco tarda unas 2-3 semanas en comenzar a hacer efecto se le explica la importancia de tomarlo cada día con el desayuno y que durante unos pocos días puede tomar lorazepam 1 mg por la noche para dormir o si crisis de ¡ansiedad importante (sólo de rescate) pero este último fármaco se irá retirando en las próximas semanas a medida que el antidepresivo empiece a hacer efecto.

Al cabo de un mes Elena vuelve a la consulta con un humor mucho más reactivo, más sonriente, refiriéndose encontrarse mucho mejor, ha devuelto al trabajo hace una semana y refiere que le han disminuido mucho las rumiaciones y ya no llora tan fácilmente. Refiere haber notado que tiene más ganas de salir a la calle y hacer actividades. Ha mejorado también los problemas de sueño y apetito, actualmente ya no requiere de lorazepam para dormir. Se reajusta la dosis de escitalopram y se continúa seguimiento con psicología y psiquiatría (terapia combinada).

Carles, 45 años. Adicción al alcohol

-Paciente de 45 años que acude a primera visita con psiquiatría de Vic acompañado por su mujer refiriéndose problemática de dependencia enólica de unos 20 años de evolución-en el momento actual reconoce consumo de unas 5-6 cervezas al día, 2 copas de vino y un carajillo diario. Explica además consumo de porros (THC) unos 5 al día. Refiere que de buena mañana ya inicia el consumo de cervezas desayunando entre 1-2 cervezas cada mañana con el bocadillo-explica sintomatología abstinencial matutina en forma de sudoración y temblores en el supuesto de no beber alcohol un día - explica que trabaja de albañil en unas obras y que tienen la costumbre de hacerlo así-también reconoce consumo de 1 cerveza a media mañana y posteriormente entre 1 y 2 copas de vino al mediodía mientras come. Explica y reconoce todo avergonzándose haber conducido de forma temeraria en varias ocasiones bajo los efectos del alcohol-de hecho su mujer refiere que a Carlos ya le han retirado en alguna ocasión el carné de conducir y suma varias multas por conducir ebrio.

Explica que ha llegado a una situación límite y que su mujer también le ha puesto un ultimátum. Refiere aparente buena voluntad de cambio e iniciar terapia de deshabituación alcohólica y de puerros. Nunca antes había consultado ni con psicología ni con psiquiatría por vergüenza y por no considerarlo un problema. Actualmente reconoce su problema de adicción al alcohol y cannabinoides así como el cambio de carácter en forma de mayor irritabilidad y heteroagresividad verbal e incluso física contra objetos que le provoca a veces el estado de intoxicación etílica.

OD. TRASTORNO POR DEPENDENCIA ALCOHOLICA

ABUSO DE CANNABINOIDES.

PLAN:

  1. Abstinencia ALCOHOLICA + inicia tratamiento deshabituador y desintoxicación del alcohol iniciando tratamiento con diazepam inicialmente con dosis altas y disminución de dosis progresiva para evitar síndrome de abstinencia alcohólica.
  2. TRATAMIENTO CON interdictor del alcohol DISULFIRAM (ANTABUS ®) 250 mg 1-0-0 cada mañana, - aconsejamos a su mujer que sea ésta quien le administre a diario la medicación para comprobar la correcta toma de la misma!

Insistimos en que dado el tratamiento que se le pauta debe cumplir correctamente la abstinencia COMPLETA DE ALCOHOL Y DERIVADOS.

Se deriva a psicología para tratamiento psicológico para ayudar en la deshabituación sólo a nivel de alcohol sino también de los cannabinoides.

Control con psiquiatría en 1 mes.

Albert, 22 años. esquizofrenia Paranoide

Albert era un chico de 22 años que vivía con sus padres y su hermana pequeña. La familia negaba alteraciones significativas en su funcionamiento previamente al inicio del trastorno, que ubican aproximadamente alrededor de los 16 años.

Albert era un buen estudiante, y mantenía una correcta adaptación familiar , social y académica. Hacia los 19 años, coincidiendo con un cambio de escuela, refieren inicio de consumo de cannabis e instauración insidiosa de conductos antinormativas al domicilio , inicialmente leves y que poco a poco fueron creciendo en intensidad, encontrándose los padres con ciertas dificultades a la hora de mantener las normas en el domicilio. Refieren que se mostraba irritable, poco comunicativo, y progresivamente fue aislando al domicilio, llegando a abandonar los estudios ya estar durante semanas seguidas cerrado al domicilio.

Aunque la familia inicialmente se había planteado la necesidad de consultar a un profesional, dado que Albert había negado sistemáticamente no se había llegado a hacerlo nunca.

En los años posteriores los padres refieren una tendencia a la cronificación de los síntomas, mostrándose muy aislado de su familia, con prácticamente nul.la interacción con ellos ( dormía durante todo el día y se mantenía despierto durante la noche, con una importante desestructuración los hábitos de ingesta con un incremento de peso de unos 20 kg en este periodo). Referían importantes dificultades al mantenimiento de los hábitos de higiene y autocuidado ( se resistía a ducharse, a veces habían pasado hasta 15 días sin hacerlo y al momento de la primera visita mostraba un aspecto muy desatendido ), irritabilidad , incapacidad de disfrutar de actividades que antes le gustaban , manteniendo como única actividad el USS del ordenador (los padres referían que jugaba a juegos de roles y se conectaba a chats ... ).

Unas semanas antes de la primera visita se había añadido al cuadro la presencia de Alucinaciones auditivas e ideación delirante de perjuicio centrada en la vecina del piso de arriba, que según Alberto le había pinchado el ordenador y estaba controlando todos sus movimientos por la casa mediante la webcam, habiendo motivado varios episodios de heteroagresividad verbal y física contra objetos en el domicilio.

Al momento de la primera visita se orientó el cuadro como una Esquizofrenia Paranoide y se inició tratamiento con dosis ascendente con Risperidona hasta 6 mg / día, refiriéndose a la familia dificultades iniciales en la toma del tratamiento debido a la escasa conciencia de enfermedad. A medida que pasaron las semanas , refieren progresiva mejoría de la clínica , con desaparición de las ideas de perjuicio que presentaba y adecuada crítica de las mismas. Debido a que persistía cierta apatía, y tendencia al aislamiento en el domicilio, se inició Aripiprazol a dosis de 5 mg / día, mostrando el paciente una mejoría importante, habiendo sido capaz de matricularse en un curso formativo al que acude regularmente sin existir incidencias significativas.

Joel , 20 años . Trastorno por dependencia de Cannabis

Joel es un chico de 20 años que vive con su madre y uno de sus hermanos mayores desde la separación de sus padres cuando él tenía 13.
La madre, que la acompaña a la consulta, lo define como un chico que desde siempre ha sido "muy movido", inquieto, antinormativo y con resultados académicos mediocres, por lo que ya a los 13 años, coincidiendo con la separación de los padres, la había seguido un psicólogo en la escuela que aparentemente no había realizado ningún diagnóstico específico ni había considerado necesaria la derivación a un psiquiatra.

Abandonó los estudios sin finalizar 2 º de ESO, y desde entonces ha trabajado realizando tareas administrativas en la empresa familiar, con aparente buen rendimiento.

En la adolescencia, coincidiendo con un cambio de amigos, inició consumos de tabaco, etanol y cannabis, que inicialmente consumía con patrón de abuso de fin de semana. Con el paso de los años, aunque el consumo de etanol no ha supuesto un problema, reconoce que el consumo de cannabis ha ido incrementándose, reconociendo consumos a los últimos meses hasta 8-10 porros / día.

El motivo de consultar es que de unos meses a esta parte, después de una rotura de pareja, ha incrementado el consumo de cannabis de manera importante, admitiendo al momento de la primera visita consumo de hasta 10 unidades al día y sensación subjetiva de " dependencia ", dado que aunque ha intentado dejarlo o disminuir los consumos por su cuenta, no le ha sido posible debido a la aparición de intensa ansiedad y craving.

En la primera visita el paciente refiere humor subdepresivo de larga evolución con un claro empeoramiento en los últimos tres meses después de una rotura de pareja . Desde entonces, refiere apatía , anhedonia total, disminución de actividades de ocio, aunque mantiene actividad laboral, incremento importante en las ingestas e insomnio de conciliación que " trata" con consumo de cannabis.

Dada la presencia de sintomatología depresiva coexistente con el problema del trastorno por dependencia de cannabis, se inició tratamiento con paroxetina en dosis ascendente hasta 30 mg / día y loracepam 3 mg / día y lormetazepam 2 mg como hipnótico, recomendando abstinencia completa de cannabis.

Después de unas semanas de tratamiento, se pudo proceder a la retirada progresiva de loracepam y lormetazepam como hipnótico, manteniéndose al momento actual (3 meses después del inicio del tratamiento) eutímico y abstinente de cannabis .

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